COUNTY OF SANTA BARBARA PROBATION DEPARTMENT FINANCIAL STATEMENT

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Padre o Madre completando el formulario: * Required

Nombre del menor: * Required

Fecha de nacimiento del menor: * Required

Otro padre del menor: * Required

1. a. Domicilio: * Required	Ciudad: * Required	Estado: * Required	Código postal: * Required	b. Numero de casa:	c. Numero de celular: * Required	d. Correo electrónico: * Required
2. a.  Mi única fuente de ingresos es TANF, SSI o GA/GR.
b   He presentado una solicitud para recibir ingresos de TANF, SSI o GA/GR.

3. Soy padre o madre de la siguiente cantidad de hijos biológicos o adoptados de esta relación ...............................................
4. a. Los hijos de esta  relación están conmigo el siguiente porcentaje de ...............................................................................
b. Los hijos de esta relación están con el otro padre el siguiente porcentaje de tiempo .........................................................
c.  Nuestro acuerdo de custodia y visitación es :
5. Mi estado tributario: soltero casado que presenta declaraciones conjuntas jefe de familia casado que presenta declaraciones por separado * Required
6. En a actualidad, mis ingresos brutos (antes de descontar los impuestos) por mes son  ..................................................	$
Estos ingresos provienen de:
Salario/sueldo: Monto por mes antes de descontar impuestos.  ..............................................................................	$
Jubilación: Monto por mes antes de descontar impuestos  .....................................................................................	$
Compensación por desempleo: Monto por mes  .....................................................................................................	$
Compensación del trabajador: Monto por mes  .....................................................................................................	$
Seguro Social  SSI   Otro Monto por mes   ..................................................................................................	$
Aid   CalWorks  GR/GA  ...............................................................................................................................	$
Seguro de incapacidad: Monto por mes  ..............................................................................................................	$
Ingresos por intereses (de cuentas de banco u otras): Monto por mes  ...................................................................	$
No tengo otros ingresos además de los declarados en este párrafo